Receituário de Controle Especial

Nome: Eduardo Amorim Caiuby

End.: R. Dr. Haroldo Paranhos, nº 42
Jd. Paulicéia - Campinas / SP
Fone: (19) 3269-1482.

CRMV: 7042-SP

Paciente:

Endereço:

Prescrição:

Data:

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Carimbo e Assinatura do Médico

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR

Nome: _______________________________

RG: ______________________ UF: _____

Endereço: ____________________________

Cidade:____________________ UF: ____

Tel: _________________________________
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IDENTIFICAÇÃO FORNECEDOR

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Assinatura do Farmacêutico

Data: ____/_____/________